電子 カルテ 看護 記録 書き方, 電子カルテ 看護記録 書き方
M2PLUS 適切で効率的な書き方がわかる看護記録パーフェクトガイド ISBN: 9784780911190 ページ数: 184頁 書籍発行日: 2013年12月 電子版発売日: 2019年8月9日 判: B5判 種別: eBook版 → 詳細はこちら 販売価格 (ダウンロード販売) ¥2, 640 (税込) ポイント: 48 pt ( 2%) 全文・ 串刺検索 目次・ 索引リンク PCブラウザ閲覧 メモ・付箋 PubMed リンク 動画再生 音声再生 今日の治療薬リンク イヤーノートリンク 南山堂医学 大辞典 対応 一部対応 未対応 商品情報 東京都立病院で使われている「看護記録表現事例集」を元に,看護記録の基本ルールとコツをやさしく解説.自己学習にも教材にも活用できる21の実例で,適切で効率的な書き方がわかる.記録に困ったとき,臨床で使える一冊. ■ 序文 はじめに 看護記録は,患者自身の記録であり,看護をしたことの証は記録をもってこそみえるものです.医療法上の罰則規定がないにもかかわらず,日々の看護実践の記録をするために,多くの時間を費やします.これは,看護師一人ひとりが,看護記録の記載を看護者の責務として認識し,"看護実践の一連の過程を記録すること"の重要性を理解しているからにほかなりません.また,ケアの継続性,一貫性に寄与する,ケアの評価や質の向上に貢献する,という重要な役割を考えると,片手間に看護記録を書くということはできず,記録用紙(電子カルテ)に向き合い,何をどのように表現したらよいかを考えながら記載することになります.また,正しい記録のために,患者とのコミュニケーションを充実させることは,患者の権利を尊重し,患者の自己決定を支援するという重要な役割を担ううえで欠かせないことといえます. 2009年に刊行した『看護記録パーフェクトガイド』では,インフォームドコンセントの理念や個人情報保護の考え方の普及,医療の透明性の確保や情報の開示という,社会背景の変化に対応できる看護記録について整理してみました.看護記録の基礎知識に加え,"書き方の基本原則と記録のルール","書くべき表現,書いてはいけない表現"などをまとめています.また,実践的な看護記録の記載方法として,日々遭遇する具体的な事例の看護記録を添削し,改善方法などを示したうえで,書くべき記録を明確にしました.
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ここでは,東京都立病院看護部科長業務担当副科長会と看護管理研究会で作成した,2001(平成13)年の「看護記録表現事例集」および2005(平成17)年の「看護記録表現事例集(第2版)」の内容に,患者参加型看護実践の観点を追加し,患者・家族が記録を読むことを前提に実際の看護記録の記載方法をわかりやすく解説しています. 今回,東京都立病院看護部門では,『看護記録パーフェクトガイド』をもとに,最近の医療・看護の動向と照らし合わせて内容を一新しました.新たな項目として,多職種とのチーム医療にかかわる記録,看護必要度,経時記録が必要な事例などを追加し,より患者の変化がみえる,チーム内で情報共有できる内容にしました.なお,本書で記載されている看護記録の「よい例」は東京都立病院看護部門で定めた記載方法に則って書かれた一例です.所属施設のルールやマニュアルに沿って,よりよい看護記録を書くための参考としていただければ幸いです. 東京都立病院看護部科長会会長 黒坂眞理子 ■ 目次 Chapter 1 看護記録の基礎知識 1. 看護記録とは 2. 書き方の基本原則と記録のルール 3. 書くべき表現,書いてはいけない表現 Chapter 2 看護記録の実際 1. 臨床における記録の課題―看護記録の充実をめざして 2. 看護記録で困ったことQ&A 3. 効率よく看護記録を書くコツ 4. 電子カルテでの記録の書き方の注意点とコツ 5. クリニカルパスと看護記録 6. 看護必要度と看護記録 Chapter 3 記録の書き方の実例 1. 経時記録 1)与薬事故:点滴速度間違い 2)与薬事故:内服薬与薬忘れ 3)急変時の対応 4)無断離院発生 5)クレーム発生 6)ベッドからの転落 7)CVカテーテル挿入後の気胸 8)転倒事故発生 9)術後せん妄による暴力行為発生 10)口頭での指示受け 11)経鼻胃管自己抜去事故 12)がん化学療法時の血管外漏出 13)輸血時の副作用発症 2. 問題指向型看護記録 14)胃がん手術前の面接 15)手術後の痛み 16)褥瘡発生 17)ストーマのセルフケア指導 3. 看護師間のカンファレンス記録等 18)看護師間ケースカンファレンス―患者の離床・ADLアップに向けて 19)認定看護師のコンサルテーション記録―NPPV装着中患者について 4. 多職種記録 20)呼吸ケアチームによる診療の際の記録 21)多職種とのカンファレンス―退院調整について INDEX ■ 特記事項 ※今日リンク、YNリンク、南山リンクについて、AndroidOSは今後一部製品から順次対応予定です。製品毎の対応/非対応は上の「便利機能」のアイコンをご確認下さいませ。 ※ご入金確認後、メールにてご案内するダウンロード方法によりダウンロードしていただくとご使用いただけます。 ※コンテンツの使用にあたり、M2Plus Launcher(iOS/iPhoneOS/AndroidOS)が必要です。 ※書籍の体裁そのままで表示しますため、ディスプレイサイズが7インチ以上の端末でのご使用を推奨します。 対応機種 iOS 10.
書籍・雑誌 ≪全国送料無料でお届け≫ 発送目安:約3営業日 1, 650 円(税込) 商品紹介 目次 【PROLOGUE】 できるナースは看護記録の達人だったりもする 【CHAPTER 1】 看護記録のキホンを知る ● なぜ看護記録が必要なの? ● 看護記録は義務ではない? ● 看護記録には何を記録するの? ほか <基礎情報> ● 基礎情報は看護ケアの入り口 ● アセスメントの枠組みを知る <問題リスト> ● 患者さんの問題点を見きわめよう ● 問題リストの書き方を知ろう ● 問題の優先度はどう決める? ほか <看護計画> ● 計画はどうやって立てるの? ● 標準看護計画って何? ● 看護問題と目標はどう書くの? ほか <経過記録/SOAP> ● 経過記録の内容を把握しよう ● SOAPのキホンを学ぼう ● Sを書くポイントは? ほか <経過記録/フォーカスチャーティング> ● フォーカスチャーティングとは ● SOAPとの関係・違いは? ● フォーカスをどうあてる? ほか <経過記録/経時記録> ● 経時記録はどんなときに書くの? <看護サマリー> ● 看護サマリーはなぜ必要? <クリニカルパス> ● クリニカルパスで看護記録は楽になる? ● クリニカルパスが目指すものは? <看護必要度> ● 看護必要度は何のために必要? ● 看護必要度に応じた記録とは? <電子カルテ> ● 何のための電子カルテ? ● 記録入力時はここに注意! 【CHAPTER 2】 適切に早く記録するコツを知る ● 書き間違え・書き忘れの対処法 ● 「何を書いていいかわからない」を解消する ● とにかくすぐに書く! ● 無駄のない記録を書くには? ● 引継ぎに役立つ記録を書く ● アセスメントに強くなる ● 真似することから始めよう ● 伝わるSOAPを書く方法 ほか 【CHAPTER 3】 書き方のツボを押さえよう ● 基礎情報 患者さんのデータを充実させる ● アセスメント 基本的な着眼点を身につける ● SOAP:主観的情報 看護問題に焦点を当てた情報を集める ● SOAP:客観的情報 事実と憶測をしっかり区別する ● SOAP:アセスメント・計画 SとOを根拠にして考える ● 書いてはいけない避けるべき表現 【別冊】 看護記録に役立つ!リファレンスブック 最近チェックした商品履歴 × カートに商品が入りました
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0 以降 外部メモリ:10. 1MB以上(インストール時:23. 9MB以上) AndroidOS 5. 0 以降 外部メモリ:31. 8MB以上(インストール時:66. 6MB以上) コンテンツのインストールにあたり、無線LANへの接続環境が必要です(3G回線によるインストールも可能ですが、データ量の多い通信のため、通信料が高額となりますので、無線LANを推奨しております)。 コンテンツの使用にあたり、M2Plus Launcherが必要です。 導入方法の詳細は こちら Appleロゴは、Apple Inc. の商標です。 Androidロゴは Google LLC の商標です。 まだ投稿されていません